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Come funzionano le polizze malattia

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), che garantisce la tutela della salute a tutti i cittadini, venne istituito nel 1978 a far data dal 1 luglio 1980 e fu allora concepito come un sistema a carattere universalistico, finanziato sia dalla fiscalità generale sia da entrate dirette – i famosi ticket – sia da prestazioni a pagamento. In questi quarant’anni trascorsi dalla sua nascita, molto è cambiato nel SSN: le Unità sanitarie locali (USL), presidi territoriali pubblici, sono state trasformate in Aziende sanitarie locali (ASL), introducendovi, di fatto e di diritto, logiche di tipo privatistico (attenzione ai costi, ai risultati e alla qualità del servizio); inoltre, per contribuire al risanamento del debito, sono stati di anno in anno apportati ingenti tagli di spesa alla sanità pubblica, facendone aumentare il costo per il cittadino e – in alcuni casi – peggiorandone sensibilmente la qualità. Oggi, pagare il ticket per alcune prestazioni può significare sborsare anche cifre impegnative, che possono arrivare a superare i cento euro ad esempio per una TAC, con il rischio, peraltro, di dover attendere l’appuntamento per l’esame anche per diversi mesi.

I fondi sanitari integrativi e le casse di mutuo soccorso

Alcune categorie di lavoratori possono beneficiare di speciali fondi o casse di mutuo soccorso, creati negli ultimi anni e dedicati a coprire le quote a carico degli assistiti nelle prestazioni del SSN o a integrarne le coperture. L’iscrizione ad un fondo sanitario integrativo è ovviamente volontaria, ma spesso è già presente come benefit nel contratto di lavoro dipendente. Per i professionisti iscritti agli albi è in genere la propria cassa di previdenza che stipula accordi di copertura sanitaria integrativa con le compagnie assicurative a favore dei propri iscritti. I piani sanitari offerti dai fondi e dalle casse possono essere molto diversi l’uno dall’altro: in genere si offrono comunque le coperture tipiche dei contratti assicurativi del ramo malattia, che vedremo fra poco. Va sottolineato che i contributi versati dai dipendenti al proprio fondo sanitario sono deducibili per legge sino ad un massimo di €3.615,20.

Le coperture delle polizze sanitarie

Chiunque, per sé o, volendo, anche per la propria famiglia, può comunque garantirsi una tutela sanitaria al di là delle coperture offerte dai fondi o dalle casse. Stipulare un contratto assicurativo che tutela la propria salute prevede, come step preliminare, la necessità di sottoscrivere un questionario anamnestico in cui vi si dichiara lo stato di salute proprio al momento dell’adesione. Questo perché verranno escluse dalla copertura tutte le prestazioni riconducibili a patologie pregresse, ossia già in essere. Per fare un esempio, se soffro da anni di ernia discale e necessito di un intervento riparatore, non posso pretendere che, sottoscrivendo una polizza oggi, la compagnia assicurativa mi copra le spese dell’operazione: in tal caso, banalmente, manca l’elemento centrale del contratto assicurativo, ossia l’àlea, il rischio. È previsto inoltre un iniziale minimo periodo di carenza (sospensione della copertura) che va in genere dai trenta giorni ai sei mesi sin quasi all’annualità nel caso del parto.

Il rimborso spese ospedaliere e chirurgiche

La principale garanzia tipica di una polizza sanitaria è data dal rimborso di tutte le spese sostenute durante un ricovero ospedaliero o in presenza di un intervento chirurgico, anche ambulatoriale. Più in dettaglio, vengono rimborsate:

  • le rette di degenza;
  • gli onorari dell’equipe operatoria;
  • le spese sanitarie post ricovero o post operatorie di convalescenza;
  • le spese di trasporto in autoambulanza.

Una sotto-garanzia quasi sempre presente – anche se talvolta attivabile solo su richiesta – è quella relativa al rimborso di alcuni esami
di alta diagnostica
anche senza ricovero o intervento ed eventualmente di alcune visite mediche specialistiche. La garanzia rimborso spese può prevedere una franchigia (solitamente presente se l’età dell’assicurato è avanzata) o uno scoperto (solitamente è la percentuale a carico dell’assicurato nella garanzia rimborso degli esami di alta diagnostica).

Il pagamento diretto e l’indennità sostitutiva

Va segnalato che ormai praticamente tutte le compagnie assicurative che offrono coperture del ramo malattia hanno sottoscritto delle convenzioni con le principali case di cura private del paese – e in molti casi anche all’estero – consentendo pertanto all’assicurato di non anticipare le somme relative alle spese di cura, coprendo direttamente il costo in forma diretta. Inoltre, nel caso in cui l’assicurato non abbia spese a suo carico, ad esempio perché coperte dal SSN, è prevista una indennità forfettaria sostitutiva (diaria).

Diaria giornaliera ed altre indennità

Un ulteriore garanzia, attivabile su richiesta nelle polizze sanitarie, riguardala corresponsione giornaliera di una diaria da ricovero e convalescenza. Questa è una garanzia interessante per i lavoratori autonomi, i quali possono veder ridurre o cessare i propri guadagni in caso di degenze o convalescenze prolungate. Possono essere presenti franchigie e limiti temporali di corresponsione. Vanno inoltre ricordate altre formule indennitarie talvolta presenti nelle polizze malattia:

  • indennità giornaliera da immobilizzazione (apparecchi gessati);
  • indennità giornaliera per inabilità temporanea da malattia;
  • indennità da invalidità permanente da malattia (corresponsione di un capitale a seguito di una malattia invalidante).

Prevenzione ed assistenza

Due aspetti, apparentemente di contorno, ma sempre più valorizzati nel mercato assicurativo, sono la presenza di programmi di prevenzione sanitaria, attivabili su richiesta, e la garanzia assistenza. Con i primi vengono forniti agli assicurati, generalmente a cadenza biennale, degli screening sanitari personalizzati (urologici, cardiologici, ginecologici, tiroidei) a carico della compagnia assicurativa. Con la garanzia assistenza si offrono in genere servizi di supporto quali ad esempio:

  • una second opinion attraverso sistemi di teleconferenza;
  • il trasporto in autoambulanza o con altri mezzi dalla propria abitazione all’istituto di cura e viceversa;
  • l’assistenza domiciliare di base, ossia la possibilità di ricevere direttamente a casa un medico, un infermiere, un fisioterapista, una collaboratrice domestica.

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